Sudoración excesiva: consultas frecuentes de los pacientes en farmacia

El sudor es una secreción biológica producida por las glándulas sudoríparas y su función principal es contribuir a la regulación térmica. Nuestra piel alberga entre 2 y 4 millones de glándulas sudoríparas distribuidas de forma heterogénea. La sudoración es un mecanismo fisiológico que permite disipar el calor mediante la evaporación, y ha supuesto para nuestra especie una notable ventaja evolutiva: la capacidad de mantener la actividad física en ambientes cálidos durante periodos prolongados. No obstante, la sudoración no responde únicamente a estímulos térmicos, sino que también está ligada a respuestas emocionales y endocrinas.

Desde un punto de vista químico, el sudor está compuesto mayoritariamente por agua y cantidades variables de electrolitos (cloro y sodio principalmente) así como otros metabolitos. Su composición no es constante, y va a depender de múltiples factores: uno muy curioso es la tasa de sudoración. Cuando la tasa es baja, el conducto excretor tiene tiempo para poder reabsorber electrolitos siendo este sudor menos rico en sales; sin embargo, cuando la tasa de sudoración es más elevada, el sistema de reabsorción se satura y el sudor que llega a la superficie corporal lo hace con una mayor concentración de sodio y cloro. 

Podemos diferenciar dos tipos: 

• Glándulas ecrinas. Son las más numerosas y las principales responsables de la termorregulación. Están presentes prácticamente en toda la piel con una mayor densidad en palmas de las manos, plantas de los pies y en nuestra frente. El sudor que secretan es hipotónica, compuesta mayoritariamente por agua con pequeñas cantidades de electrolitos, urea y lactato. Es el sudor funcional, el termorregulador; un sudor transparente cuya evaporación en la piel va a promover esa sensación refrescante. Desde un punto de vista fisiológico y farmacológico debemos recordar que las fibras posganglionares que activan estas glándulas liberan acetilcolina (en lugar de noradrenalina como ocurre en el resto del sistema simpático) y esto explica por qué los fármacos anticolinérgicos son eficaces en la reducción de la sudoración excesiva, y por qué determinados medicamentos que interfieren con el sistema colinérgico pueden alterar significativamente la capacidad termorreguladora.
• Glándulas apocrinas. Tienen una distribución más limitada: axilas, ingles, areolas y zona perianal. No responden al calor, sino a estímulos emocionales y hormonales, y permanecen inactivas hasta la pubertad. Producen una secreción más viscosa, con lípidos y proteínas. Esta secreción es liberada en el canal del folículo piloso, no directamente sobre la superficie cutánea. Este sudor, no tiene un olor por sí mismo, sino que es la acción de la flora bacteriana cutánea sobre él lo que da lugar a compuestos volátiles responsables del mal olor.

Fisiología de la sudoración

Mantener nuestra temperatura corporal es crítico para permitir que todos nuestros sistemas funcionen. Dentro de nuestro sistema nervioso central tenemos al hipotálamo, que actúa como termostato del organismo. El hipotálamo recibe e integra de forma continua dos tipos de información: la temperatura de la sangre y las señales procedentes de los termorreceptores cutáneos distribuidos por la piel.

Cuando la temperatura corporal se eleva por encima del umbral de activación, el hipotálamo pone en marcha las órdenes para disipar calor incluyendo la orden de sudar. Esa orden viaja de manera eferente por la médula espinal, llega a los ganglios simpáticos paravertebrales y alcanza, a través de las fibras posganglionares colinérgicas, las glándulas ecrinas de la piel. Cuando se activan comienzan a secretar sudor y su evaporación promueve la reducción de la temperatura corporal.

Sin embargo, el hipotálamo no es el único origen de la respuesta sudoral. Existe una segunda vía, independiente de la temperatura, mediada por estructuras límbicas como la amígdala y el córtex cingulado anterior, que explica la sudoración desencadenada por el estrés, la ansiedad o las emociones intensas. Afecta a palmas, plantas y axilas, mientras que el resto del cuerpo permanece seco. Es el motivo por el que a una persona le pueden sudar las manos en una situación de tensión sin haber realizado ningún esfuerzo físico.

Es interesante diferenciar estas dos vías: la termorreguladora y la vía emocional para entender por qué la sudoración no es igual en todas las personas ni aparece siempre ante los mismos estímulos. La producción de sudor varía considerablemente entre individuos y está influida por numerosos factores fisiológicos, ambientales, hormonales y farmacológicos.

Identificar estos factores es muy importante para diferenciar una sudoración normal, resultado de una respuesta adaptativa, de una sudoración patológica.

La temperatura ambiental y el ejercicio físico son los principales estímulos de activación sudomotora. Tal y como vimos antes, cuando aumenta la temperatura corporal, el hipotálamo activa los mecanismos termorreguladores destinados a disipar calor mediante la evaporación del sudor. En personas entrenadas y aclimatadas al calor, esta respuesta suele ser más rápida y eficiente, permitiendo una mejor tolerancia al ejercicio físico prolongado y reduciendo las pérdidas de electrolitos.

La edad también condiciona nuestra capacidad para regular la temperatura corporal. En las personas mayores, la respuesta sudoral suele ser más lenta y menos eficaz, aumentando la vulnerabilidad frente al calor extremo y el riesgo de agotamiento o golpe de calor. En el extremo opuesto, los niños pequeños presentan un sistema termorregulador todavía inmaduro, con menor capacidad para disipar calor de forma eficiente. Ambos grupos requieren especial atención durante las olas de calor o cuando se realicen actividades prolongadas al aire libre.

El sexo y los cambios hormonales representan igualmente factores moduladores importantes. Los hombres suelen presentar mayores tasas absolutas de sudoración durante el ejercicio y la exposición al calor. En las mujeres, las fluctuaciones hormonales asociadas al ciclo menstrual, el embarazo o la menopausia pueden modificar el umbral de activación sudoral y alterar la percepción subjetiva de calor. Los sofocos y la sudoración nocturna del climaterio suponen el ejemplo más conocido de esta influencia endocrina.

La alimentación también puede influir sobre la producción de sudor. El consumo de alcohol, bebidas calientes o alimentos picantes puede desencadenar sudoración gustatoria, especialmente en zonas faciales y craneales, a través de reflejos mediados por el sistema nervioso autónomo. En la mayoría de los casos se trata de una respuesta fisiológica; sin embargo, cuando esta sudoración es especialmente intensa, localizada o asimétrica, conviene valorar la posibilidad de alteraciones neurológicas o lesiones nerviosas.

El estado de hidratación constituye otro elemento clave en la producción sudorípara. En situaciones de deshidratación, el organismo reduce la producción de sudor para preservar el volumen plasmático; esta adaptación tiene todo el sentido, sin embargo disminuye la capacidad termorreguladora y por tanto aumenta el riesgo de hipertermia.

Algunas enfermedades pueden alterar también de forma significativa la respuesta sudoral. El hipertiroidismo cursa con sudoración generalizada al aumentarse el metabolismo basal y la activación adrenérgica; la diabetes mellitus puede asociarse tanto a hiperhidrosis, especialmente en la región craneal y cervical cuando se dan cuadros hipoglucémicos, y también se puede asociar a hipohidrosis distal cuando hay neuropatías.

Las neoplasias: los linfomas y algunos tumores sólidos, pueden cursar con sudoración nocturna profusa.

Las infecciones crónicas, por ejemplo, la tuberculosis, brucelosis o endocarditis; o determinadas enfermedades neurológicas como el síndrome de Frey o las lesiones medulares también pueden cursar con patrones de sudoración atípica.

Por último, diferentes medicamentos pueden modificar de forma significativa la producción de sudor. Podemos destacar los antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o la venlafaxina; los opioides; algunos hipoglucemiantes; los corticoides y diversos agentes colinérgicos y anticolinérgicos (todos ellos los veremos en detalle más adelante). La hiperhidrosis inducida por fármacos es un factor que debemos valorar siempre que un paciente acuda a consultarnos por una sudoración excesiva.

Todos estos factores pueden modificar la producción de sudor, sin embargo, existe un punto a partir del cual la sudoración deja de ser una respuesta adaptativa y se convierte en atípica. No existe una cantidad exacta que permita definir cuando una persona suda “demasiado”; en la práctica no se mide el volumen de sudor producido sino el impacto que tiene en la vida del paciente. Cuando esa sudoración interfiere en las actividades diarias, en las relaciones sociales o en el bienestar emocional se debe evaluar.

La hiperhidrosis se define precisamente como una sudoración excesiva que supera las necesidades fisiológicas para una correcta termorregulación. Aunque su prevalencia exacta es difícil de establecer por el infradiagnóstico, se estima que afecta a entre el 1 y el 3 % de la población general, con un importante impacto en la calidad de vida comparable al de enfermedades crónicas como la psoriasis o la artritis reumatoide.

Poder clasificar el tipo de hiperhidrosis es clave para ofrecer un correcto enfoque terapéutico y mejorar su pronóstico. La hiperhidrosis la podemos clasificar atendiendo a dos criterios principales: la etiología y la distribución topográfica.

Etiología: hiperhidrosis primaria y secundaria

La hiperhidrosis primaria, también llamada idiopática o esencial; es la forma más frecuente de sudoración. No tiene una causa orgánica identificable que la justifique; por lo que se considera más bien el resultado de una hiperactividad del sistema nervioso. Tiene una base genética y una clara agregación familiar: hasta el 65% de los pacientes refieren antecedentes en familiares de primer grado. Se inicia habitualmente en la infancia o la adolescencia, respeta el sueño (la sudoración cesa o disminuye significativamente durante la noche), y afecta de forma focal y simétrica a las zonas de mayor densidad de glándulas ecrinas: palmas, plantas, axilas y región craneofacial.

La hiperhidrosis secundaria es menos frecuente, pero como su nombre indica está asociada a una causa subyacente que es la que debe diagnosticarse y tratarse. Sus características la diferencian claramente de la forma primaria: suele ser de inicio más tardío, tiende a ser generalizada, no respeta el sueño y se acompaña frecuentemente de otros síntomas sistémicos. Las causas más habituales incluyen alteraciones endocrinas como el hipertiroidismo, la diabetes mellitus, o los feocromocitomas; también puede asociarse a enfermedades neoplásicas como por ejemplo los linfomas; las infecciones crónicas como la tuberculosis, la brucelosis, o las endocarditis; algunos trastornos neurológicos y por supuesto iatrogénica. Algunos medicamentos como los antidepresivos, los opioides, algunos hipoglucemiantes y agentes colinérgicos deben tenerse en cuanto cuando un paciente refiere una sudoración anormal de inicio reciente.

Distribución topográfica: hiperhidrosis focal y generalizada

• Hiperhidrosis focal afecta a una o varias zonas corporales ubicadas de manera bilateral y simétrica (axilas, palmas, plantas, zona craneofacial), y es característica de la hiperhidrosis primaria.
• Hiperhidrosis generalizada, afecta a amplias regiones del cuerpo de forma difusa y se relaciona casi siempre con causas secundarias.
• Hiperhidrosis unilateral o asimétrica: su aparición debe ser revisada para descartar una posible lesión neurológica.

Formas clínicas especiales de hiperhidrosis

Junto a estas categorías principales, existen formas clínicas específicas que pueden ser motivo de consulta.

• La bromhidrosis se caracteriza por desarrollo de olor corporal intenso y persistente. Recordemos que este olor se produce por la acción bacteriana, al degradar los componentes de la secreción se generan moléculas volátiles. Se asocia con frecuencia a hiperhidrosis axilar y genera un importante impacto psicosocial.
• La hiperhidrosis gustativa, la forma más conocida sería el síndrome de Frey; se trata de una sudoración facial desencadenada por la ingesta de alimentos.
• La hiperhidrosis compensatoria que es una forma iatrogénica. Por ejemplo, tras someterse a una simpatectomía torácica endoscópica el paciente deja de sudar en la zona tratada pero desarrolla sudoración excesiva en otras regiones, habitualmente el tronco o la espalda.

Con independencia de la clasificación, existen una serie de síntomas cuya presencia debe ser motivo de derivación al médico:

• Sudoración nocturna persistente, especialmente si se acompaña de pérdida de peso no intencionada, fiebre o astenia marcada.
• Inicio súbito en un paciente mayor de 50 años sin antecedentes previos de hiperhidrosis.
• Distribución asimétrica o unilateral.
• Asociación con síntomas sistémicos como palpitaciones, temblor, pérdida de peso o intolerancia al calor.
• Sospecha de hiperhidrosis inducida por fármacos pautados recientemente.

En ausencia de estas señales de alarma, y cuando la sudoración es focal, bilateral, simétrica, de inicio en la infancia o adolescencia, con historia familiar positiva y respeto del sueño, el cuadro es compatible con una hiperhidrosis primaria susceptible de abordaje escalonado desde la farmacia.

Tabla 1. Tabla comparativa sudoración fisiológica, hiperhidrosis primaria e hiperhidrosis secundaria.  

La oficina de farmacia y la hiperhidrosis.

La farmacia comunitaria es un establecimiento sanitario privilegiado, su accesibilidad, la confianza que el paciente deposita en el farmacéutico y la posibilidad de dispensar tratamientos hace que muchos pacientes decidan consultar sobre su sudoración antes de acudir al médico. Para poder entender la consulta del paciente, nuestra labor como farmacéuticos requiere criterio clínico que nos permita valorar la situación, además debemos disponer de herramientas para medir su impacto y por supuesto de la capacidad para decidir cuándo el consejo farmacéutico es suficiente y cuándo es necesario derivar a un especialista.

 

En definitiva, la sudoración forma parte de la fisiología normal y constituye un mecanismo esencial para la supervivencia y la adaptación al entorno. Sin embargo, cuando deja de ser una respuesta proporcionada y comienza a interferir en la vida cotidiana, puede convertirse en un problema clínico con un importante impacto físico, emocional y social.

En este escenario, la farmacia comunitaria desempeña un papel estratégico en la detección precoz, el consejo sanitario y la orientación terapéutica escalonada de los pacientes con hiperhidrosis. La combinación de accesibilidad, seguimiento farmacoterapéutico y capacidad de derivación convierte al farmacéutico en una figura clave.