COFM - Coaching y Consejo Nutricional en la Oficina de Farmacia

Coaching y Consejo Nutricional en la Oficina de Farmacia 124 Figura 8.1. Ejemplo de preguntas acerca de datos socioeconómicos 2.2. Cuadros patológicos Es importante investigar la presen - cia de enfermedades que puedan influir en la digestión y/o en la ab - sorción de los alimentos, como alte - raciones digestivas, enfermedades metabólicas, alergias o intoleran - cias alimentarias, salud bucal, cam - bios dietéticos por patologías, etc. 2. HISTORIAL SANITARIO a) ¿Fuma? □ Sí □ No Si ha marcado sí, indique el número de cigarros/día: ______ b) Indique si padece alguna de las siguientes enfermedades en la actualidad: Colesterol elevado □ Sí □ No □ NS/NC Hipertensión □ Sí □ No □ NS/NC Diabetes □ Sí □ No □ NS/NC Osteoporosis □ Sí □ No □ NS/NC Obesidad □ Sí □ No □ NS/NC Alergia alimentaria (especificar): □ Sí □ No □ NS/NC Intolerancia alimentaria (especificar): □ Sí □ No □ NS/NC Otras (especificar): □ Sí □ No □ NS/NC c) Indique si ha padecido alguna de las siguientes enfermedades en el pasado: Colesterol elevado □ Sí □ No □ NS/NC Hipertensión □ Sí □ No □ NS/NC Diabetes □ Sí □ No □ NS/NC Osteoporosis □ Sí □ No □ NS/NC Obesidad □ Sí □ No □ NS/NC Otras (especificar): □ Sí □ No □ NS/NC d) Indique si tiene antecedentes familiares de alguna de las siguientes enfermedades: Colesterol elevado □ Sí □ No □ NS/NC Hipertensión □ Sí □ No □ NS/NC Diabetes □ Sí □ No □ NS/NC Osteoporosis □ Sí □ No □ NS/NC Obesidad □ Sí □ No □ NS/NC Otras (especificar): □ Sí □ No □ NS/NC e) Anote si ha tomado en el último mes algún tipo de medicación: Nombre del medicamento Dosis f) Anote si ha tomado en el último mes algún tipo de complemento alimenticio (multivitamínico, minerales, proteínas, etc.): Nombre del complemento Dosis Figura 8.2. Ejemplo de preguntas acerca de datos sanitarios. 2.1. Datos socioeconómicos Incluye información en relación al origen del paciente, su nivel de estudios, su situación laboral, los ingresos del hogar, el estado civil y cualquier otra cuestión de origen económico o social que pueda inter - ferir en los hábitos alimentarios del paciente. En la figura 8.1. se pueden ver algunos ejemplos de preguntas a incluir en la historia clínica en re - lación a estos aspectos. 1. DATOS PERSONALES Nombre y apellidos: _________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________ Fecha de entrevista: _________________ Domicilio: ______________________________ Teléfono de contacto: ________________ E-mail: ______________________________________________ Sexo: □ Mujer □ Hombre a) ¿Cuál es su país de nacimiento? Marque la respuesta con una X España Otro país de la UE (especificar): Otro país no UE (especificar): b) ¿Cuál es su nacionalidad? Marque la respuesta con una X Española De otro país de la UE (especificar): De otro país no UE (especificar): c) Estado civil: □ Casado/a, convive en pareja. □ Soltero/a. □ Separado/a. □ Divorciado/a. □ Viudo/a. d) Nivel más alto de estudios acreditado: □ Sin estudios. □ Educación primaria. □ Educación secundaria (ESO). □ Formación profesional. □ Diplomatura. □ Licenciatura o grado universitario. □ Máster. □ Doctorado. □ Otros (especificar). e) Situación laboral: □ Empleado/a por cuenta propia o ajena. □ Estudiante en período de aprendizaje retribuido. □ Desempleo □ Estudiante en período de aprendizaje no retribuido. □ Jubilación/prejubilación. □ Discapacidad permanente. □ Realizando tareas domésticas no remuneradas. □ Otros (especificar). f) ¿Cuántas personas viven en el hogar incluyéndose usted? _________ ¿Cuántas de esas personas son menores de edad? ____________